Senin, 15 April 2013

ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS NORMAL


ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS NORMAL
PADA NY. A UMUR 18 TAHUN P1A0 DENGAN 4 JAM POST PARTUM
DI RS UMI BAROKAH
TAHUN 2011

RS/Unit           : RS Umi Barokah
Dokter             : dr. Haris., Sp.OG

Tgl /jam masuk: 18 januari 2011/07.00 WIB
Diagnosa         : Ny. A umur 18 th P1A0                  dengan 4 jam post partum
I.            PENGKAJIAN
Tanggal/jam     : 18 januari 2011/18.20 WIB
A.    Data subyektif
1.      Biodata
Nama klien      : Ny. A
Umur               : 18 tahun
Suku/bangsa    : Jawa/Indonesia
Agama             : Islam
Pendidikan      : SMP
Pekerjaan         : swasta
Alamat                        : Tegalombo,Kiringan
Nama suami    : Tn. W
Umur              : 25 tahun
Suku/bangsa   : Jawa/Indonesia
Agama            : Islam
Pendidikan     : SD
Pekerjaan        : swasta

2.      Keluhan utama : ibu mengatakan bahwa perutnya terasa mules-mules dan badannya lemas.
3.      Data kebidanan, ibu mengatakan bahwa:
a.       Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No
G
P
A
Umur kehamilan
Masalah kehamilan
Tgl/th partus
Tempat partus
Jenis persalinan
Penolong persalinan
Penyulit
Keadaan anak sekarang
1
P1
± 39 mggu
Tidak ada
18/1/11
RS
Spontan
Bidan
Tidak ada
Baik

No
Anak
Keadaan nifas
Keterangan
JK
BB
PB
Keadaan lahir
Sekarang
Laktasi
Perdarahan
Infeksi
1.
Laki-laki
3500 gr
53 cm
Baik
Baik
Ya
Normal
Tidak ada
-
b.      Riwayat kehamilan dan persalinan sekarang:
1.      G P1A0           Anak hidup: 1 anak
Masa gestasi                            : 39 minggu 4 hari
Komplikasi selama hamil        : tidak ada
2.      Tanggal persalinan                  : 18-1-2011, jam: 14.15 WIB
Jenis persalinan                       : spontan
Lama persalinan          : Kala I                        : 10 jam, pembukaan lengkap 13.50 WIB
                                      Kala II           : 25 menit
                                                              Kala III         : 5 menit
                                                              Kala IV         : 2 jam
Perdarahan                  : Kala I             : 20 cc
                                      Kala II           : 50 cc
                                      Kala III         : 50 cc
                                      Kala IV         : 100 cc
                                      Jumlah           : 220 cc
Penyulit persalinan      : tidak ada
Penolong                     : bidan
3.      Rawat gabung                         : ya
Alasan                         : untuk menjalin hubungan batin yang kuat antara ibu dan bayi
4.       Data kesehatan
a.       Riwayat kesehatan keluarga: ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak pernah mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, PMS dan penyakit menurun seperti Diabetes militus dan jantung,
Keturunan kembar                        : tidak ada
Lain-lain                            : tidak ada
b.      Riwayat kesehatan yang lalu
Penyakit yang pernah dialami       : tidak ada
Diderita sejak                                : -         sampai: -
Operasi yang pernah dialami         : tidak pernah
c.        Riwayat kesehatan sekarang
Penyakit yang diderita: ibu mengatakan bahwa tidak merasakan gejala:
Jantung: berdebar-debar dan mudah lelah
TBC: batuk terus menerus lebih dari 2 minggu
Ashma: sesak nafas
DM: luka yang tidak sembuh-sembuh
Hipertensi: pusing sekali
Hepatitis: kuku, mata dan kulit berwarna kuning
  Epilepsy: kejang-kejang
  Penyakit kelamin
  GO: kencing nanah
  HIV-AIDS: mudah sakit, diare, berat badan turun drastis
  Lain-lain: tidak ada

5.      Data kebiasaan sehari-hari (post partum)
a.       Nutrisi/makan

Selama hamil
Setelah hamil
Frekuensi
Porsi
Jenis makanan
Keluhan
Makanan pantang
3 x/hari
1 piring
Nasi lauk sayur
Tidak ada
Tidak ada
3 x/hari
1 piring
Nasi lauk sayur
Tidak ada
Tidak ada
b.       Eliminasi

Selama hamil
Setelah hamil
ü  BAB
Frekuensi
Keluhan
ü  BAK
Frekuensi
Keluhan
Sudah
1 x/hari
Tidak ada
Sudah
4-6 x/hari
Tidak ada
Belum
-
Tidak ada
Sudah
Baru 1 x
Tidak ada
c.       Istirahat

Selama hamil
Setelah hamil
Tidur
ü  Siang
ü  Malam
 Keluhan


± 2 jam
± 8 jam
Tidak ada

Belum tidur
Belum tidur
Tidak ada
d.      Personal hygiene

Selama hamil
Setelah hamil
Mandi
Keramas
Sikat gigi
Ganti pakaian
Keluhan
2 x/hari
3 x/minggu
2 x/hari
2 x/hari
Tidak ada
2 x/hari
3 x/minggu
2 x/hari
2 x/hari
Tidak ada
6.      Data psikologo/spiritual
a.       Psikologi
Tanggapan ibu terhadap kelahiran bayinya     : senang
Tanggapan suami/keluarga atas kelahiran bayinya      : senang
Dukungan yang diberikan suami/keluarga: sangat mendukung ditandai dengan keikutsertaan suami dan keluarga dalam merawat bayi
Rencana menyusui bayinya: ya
Kapan: sejak lahir        sampai: 6 bulan
Pengetahuan ibu tentang menyusui
Manfaat ASI               : supaya bayi menjadi sehat
Perawatan payudara    : belum tahu
Makanan bayi              : ASI
Perawatan bayi            : sudah tahu yaitu memandikan, perawatan tali pusat dan gedong
Pengetahuan ibu tentang senam nifas : belum tahu
Rencana mengasuh/merawat bayi oleh: ibu dan keluarga sendiri
b.      Social
Hubungan antar manusia        : baik
Kegiatan social                        : arisan RT
Rekreasi                                  : sangat jarang
c.       Spiritual
Kegiatan agama          : sholat, pengajian, puasa
d.      Kontrasepsi
Kontrasepsi yang pernah digunakan   : belum pernah
Keluhan                                               : -
Rencana ber-KB                                 : ya
Kapan                                                  : setelah masa nifas selesai
Alat                                                     : pil
Tanggapan suami                                : sangat mendukung
Jumlah anak yang diinginkan              : 2 anak
e.       Budaya
Kebiasaan/adat yang berhubungan dengan:
Kehamilan       : 7 bulanan
Persalinan        : tidak ada
Nifas               : tidak ada
Bayi baru lahir: sepasaran
B.     Data obyektif
1.      Pemeriksaan fisik
a.       Keadaan umum: baik                    Kesadaran: composmentis
b.      Tanda-tanda vital
ü  TD       : 130/80 mmHg
ü  Nadi    : 80 x/menit
ü  Suhu    : 36 ºC
ü  Pernafasan: 25 x/menit
2.      Kepala dan leher
ü  Wajah        : tidak pucat, tidak odema, tidak ada kloasma
ü  Mata          : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
ü  Hidung      : bersih, tidak ada secret, tidak ada polip
ü  Telinga      : simetris, bersih, tidak ada serumen
ü  Gusi           : tidak bengkak, tidak mudah berdarah
ü  Gigi           : lengkap, tidak berlubang, tidak ada caries dentis
ü  Bibir          : lembab, tidak kering
ü  Leher         : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan parotis
3.      Payudara         : simetris, putting susu menonjol, hiperpigmentasi pada papilla dan areola, kolostrum (+)
4.      Abdomen        : TFU 2 jari di atas pusat, kontraksi uterus kuat
5.      Tangan dan kaki
-
-
-
-
ü  Odema :


ü  Kuku jari               : tidak pucat
ü  Varices                  : tidak ada
ü  Reflek patella        : +/+
6.      Genetalia eksterna
ü  Vagina:                  varices : tidak ada
Infeksi : tidak ada
Cairan  : lochia rubra
ü  Kelenjar bartolini:             Odema                       : tidak ada
Masa/kista       : tidak ada
Cairan              : tidak ada
7.      Pengeluaran pervaginam         : lochia rubra
8.      Perineum dan anus
ü  Luka episiotomy/jahit       : ada luka jahitan
ü  Keadaan luka                    : baik
ü  Tanda radang                    : tidak ada
ü  Anus                                  : tidak haemoroid
9.      Pemeriksaan laboratorium
ü  Golongan darah    : A Rh (+)
ü  Hb                         : 12,0 g/dl
ü  Leucosyt               : 8.300
ü  HCT                      : -
ü  Trombosit              : 164.000
C.     Pengobatan
   ™ Obat-obat yang diberikan:
F Amoxicillin 3 x 500 mg
F Asmef 3 x 1 amp

II.            MERUMUSKAN DIAGNOSA
Tanggal: 18 Januari 2011        Jam: 18.30 WIB
a.       Diagnose
Ny. A umur 18 th P1A0 dengan 4 jam post partum
   ™ Dasar Subyektif          : ibu mengatakan bahwa habis melahirkan 4 jam yang lalu
   ™ Dasar obyektif            : palpasi abdomen TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus kuat, peneluaran pervaginam berupa lochia rubra ±100 cc.
b.      Masalah
Tidak ada
c.       Kebutuhan
Tidak ada

III.            MENGANTISIPASI DIAGNOSA
Tidak ada
IV.            MENENTUKAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V.            INTERVENSI
Tanggal: 18 Januari 2011                    Jam: 18.30 wib
1.      Observasi KU, TTV, TFU, kontraksi, perdarahan dan kandung kemih setiap 30 menit
2.      Beri tahu ibu hasil pemeriksaan
3.      Cukupi kebutuhan nutrisi dan cairan
4.      Beri tahu ibu tentang perubahan fisiologis masa nifas
5.      Anjurkan ibu cukup istirahat dan latih mobilisasi dini
6.      Ajarkan cara menyusui yang benar
7.      Ajarkan ibu cara merawat tali pusat yang benar
8.      Anjurkan ibu untuk meneruskan terapi amoxicillin dan asmef
VI.            IMPLEMENTASI
Tanggal: 18 Januari 2011        Jam: 18.35 wib
1.      Mengobservasi KU, TTV, TFU, kontraksi, perdarahan dan kandung kemih setiap 30 menit:
KU            : baik               kesadaran: composmentis
TTV:          TD: 120/90 mmHg      S: 36ºC
                  N : 84 x/menit             R: 26 x/menit
TFU : 2 jari di atas pusat               Kontraksi : kuat
Perdarahan : ± 100 cc (lochia rubra)
Kandung kemih: kosong
2.      Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu
3.      Mencukupi kebutuhan nutrisi dan cairan dengan memberikan makanan dan minuman kepada ibu
4.      Memberitahu ibu bahwa mules-mules yang dirasakan ibu merupakan hal yang normal. Hal tersebut merupakan efek dari kontraksi rahim yang kembali ke bentuk semula. Sehingga tidak perlu dikhawatirkan.
5.      Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat  dengan tidak melakukan gerakan yang berlebihan terlebih dahulu
6.      Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang benar
7.      Mengajarkan pada ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan mengganti kasa pembungkus tali pusat 2-3 x sehari
8.      Menganjurkan ibu meneruskan terapi obat amoxicillin dan asmef
VII.            EVALUASI
Tanggal : 18 Januari 2011       jam: 17.00 wib
1.      KU, TTV, TFU, kontraksi, perdarahan dan kandung kemih sudah di observasi setiap 30 menit
2.      Hasil pemeriksaan sudah diberitahukan pada ibu
3.      Kebutuhan nutrisi dan cairan ibu sudah terpenuhi, ibu sudah makan 1 porsi makanan dan minum segelas teh hangat
4.      Ibu sudah faham bahwa rasa mules-mules yang dia rasakan adalah normal\
5.      Ibu sudah cukup istirahat yaitu dengan tidak banyak melakukan gerakan yang berlebihan
6.      Ibu sudah tahu bagaimana menyusui yang benar
7.      Ibu sudah mengetahui bagaimana merawat tali pusat yang benar
8.      Ibu bersedia melanjutkan terapi amoxicillin dan asmef.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar