ASUHAN
KEBIDANAN IBU NIFAS NORMAL
PADA
NY. A UMUR 18 TAHUN P1A0 DENGAN 4 JAM POST PARTUM
DI
RS UMI BAROKAH
TAHUN
2011
RS/Unit : RS Umi Barokah
Dokter : dr. Haris., Sp.OG
|
Tgl
/jam masuk: 18 januari 2011/07.00 WIB
Diagnosa : Ny. A umur 18 th P1A0 dengan 4 jam post partum
|
I.
PENGKAJIAN
Tanggal/jam : 18 januari 2011/18.20 WIB
A. Data
subyektif
1.
Biodata
Nama klien : Ny. A
Umur : 18 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : swasta
Alamat : Tegalombo,Kiringan
|
Nama suami : Tn. W
Umur : 25 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : swasta
|
2.
Keluhan utama : ibu mengatakan bahwa
perutnya terasa mules-mules dan badannya lemas.
3.
Data kebidanan, ibu mengatakan bahwa:
a. Riwayat
kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No
|
G
P
A
|
Umur
kehamilan
|
Masalah
kehamilan
|
Tgl/th
partus
|
Tempat
partus
|
Jenis
persalinan
|
Penolong
persalinan
|
Penyulit
|
Keadaan
anak sekarang
|
1
|
P1
|
±
39 mggu
|
Tidak
ada
|
18/1/11
|
RS
|
Spontan
|
Bidan
|
Tidak
ada
|
Baik
|
No
|
Anak
|
Keadaan
nifas
|
Keterangan
|
||||||
JK
|
BB
|
PB
|
Keadaan
lahir
|
Sekarang
|
Laktasi
|
Perdarahan
|
Infeksi
|
||
1.
|
Laki-laki
|
3500
gr
|
53
cm
|
Baik
|
Baik
|
Ya
|
Normal
|
Tidak
ada
|
-
|
b. Riwayat
kehamilan dan persalinan sekarang:
1. G
P1A0 Anak hidup: 1 anak
Masa gestasi : 39 minggu 4 hari
Komplikasi selama hamil : tidak ada
2. Tanggal
persalinan : 18-1-2011,
jam: 14.15 WIB
Jenis persalinan : spontan
Lama persalinan : Kala I : 10 jam, pembukaan lengkap 13.50 WIB
Kala II :
25 menit
Kala III :
5 menit
Kala IV :
2 jam
Perdarahan
: Kala I : 20 cc
Kala II : 50 cc
Kala III : 50 cc
Kala IV :
100 cc
Jumlah : 220 cc
Penyulit
persalinan : tidak ada
Penolong : bidan
3. Rawat
gabung : ya
Alasan : untuk menjalin hubungan batin yang kuat
antara ibu dan bayi
4. Data kesehatan
a. Riwayat
kesehatan keluarga: ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak pernah mempunyai
riwayat penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, PMS dan penyakit menurun
seperti Diabetes militus dan jantung,
Keturunan kembar : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
b. Riwayat
kesehatan yang lalu
Penyakit yang pernah dialami : tidak ada
Diderita sejak : - sampai: -
Operasi yang pernah dialami : tidak pernah
c. Riwayat kesehatan sekarang
Penyakit yang diderita: ibu
mengatakan bahwa tidak merasakan gejala:
Jantung:
berdebar-debar dan mudah lelah
TBC:
batuk terus menerus lebih dari 2 minggu
Ashma:
sesak nafas
DM:
luka yang tidak sembuh-sembuh
Hipertensi:
pusing sekali
Hepatitis:
kuku, mata dan kulit berwarna kuning
|
Epilepsy:
kejang-kejang
Penyakit
kelamin
GO:
kencing nanah
HIV-AIDS:
mudah sakit, diare, berat badan turun drastis
Lain-lain:
tidak ada
|
5. Data
kebiasaan sehari-hari (post partum)
a. Nutrisi/makan
|
Selama
hamil
|
Setelah
hamil
|
Frekuensi
Porsi
Jenis
makanan
Keluhan
Makanan
pantang
|
3
x/hari
1
piring
Nasi
lauk sayur
Tidak
ada
Tidak
ada
|
3
x/hari
1
piring
Nasi
lauk sayur
Tidak
ada
Tidak
ada
|
b. Eliminasi
|
Selama
hamil
|
Setelah
hamil
|
ü BAB
Frekuensi
Keluhan
ü BAK
Frekuensi
Keluhan
|
Sudah
1
x/hari
Tidak
ada
Sudah
4-6
x/hari
Tidak
ada
|
Belum
-
Tidak
ada
Sudah
Baru
1 x
Tidak
ada
|
c. Istirahat
|
Selama
hamil
|
Setelah
hamil
|
Tidur
ü Siang
ü Malam
Keluhan
|
±
2 jam
±
8 jam
Tidak
ada
|
Belum
tidur
Belum
tidur
Tidak
ada
|
d. Personal
hygiene
|
Selama
hamil
|
Setelah
hamil
|
Mandi
Keramas
Sikat gigi
Ganti pakaian
Keluhan
|
2 x/hari
3 x/minggu
2 x/hari
2 x/hari
Tidak ada
|
2 x/hari
3 x/minggu
2 x/hari
2 x/hari
Tidak ada
|
6. Data
psikologo/spiritual
a. Psikologi
Tanggapan
ibu terhadap kelahiran bayinya :
senang
Tanggapan
suami/keluarga atas kelahiran bayinya :
senang
Dukungan
yang diberikan suami/keluarga: sangat mendukung ditandai dengan keikutsertaan
suami dan keluarga dalam merawat bayi
Rencana
menyusui bayinya: ya
Kapan:
sejak lahir sampai: 6 bulan
Pengetahuan
ibu tentang menyusui
Manfaat ASI : supaya bayi menjadi sehat
Perawatan payudara : belum tahu
Makanan bayi : ASI
Perawatan bayi : sudah tahu yaitu memandikan,
perawatan tali pusat dan gedong
Pengetahuan
ibu tentang senam nifas : belum tahu
Rencana
mengasuh/merawat bayi oleh: ibu dan keluarga sendiri
b. Social
Hubungan
antar manusia : baik
Kegiatan
social : arisan RT
Rekreasi : sangat
jarang
c. Spiritual
Kegiatan
agama : sholat, pengajian, puasa
d. Kontrasepsi
Kontrasepsi
yang pernah digunakan : belum pernah
Keluhan : -
Rencana
ber-KB :
ya
Kapan : setelah masa
nifas selesai
Alat : pil
Tanggapan suami : sangat
mendukung
Jumlah
anak yang diinginkan : 2 anak
e. Budaya
Kebiasaan/adat
yang berhubungan dengan:
Kehamilan : 7 bulanan
Persalinan : tidak ada
Nifas : tidak ada
Bayi baru lahir: sepasaran
B. Data
obyektif
1.
Pemeriksaan fisik
a. Keadaan
umum: baik Kesadaran:
composmentis
b. Tanda-tanda
vital
ü TD : 130/80 mmHg
ü Nadi : 80 x/menit
ü Suhu : 36 ºC
ü Pernafasan:
25 x/menit
2.
Kepala dan leher
ü Wajah : tidak pucat, tidak odema, tidak ada
kloasma
ü Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik
ü Hidung : bersih, tidak ada secret, tidak ada
polip
ü Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen
ü Gusi : tidak bengkak, tidak mudah berdarah
ü Gigi : lengkap, tidak berlubang, tidak ada
caries dentis
ü Bibir : lembab, tidak kering
ü Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
dan parotis
3.
Payudara :
simetris, putting susu menonjol, hiperpigmentasi pada papilla dan areola,
kolostrum (+)
4.
Abdomen :
TFU 2 jari di atas pusat, kontraksi uterus kuat
5.
Tangan dan kaki
-
|
-
|
-
|
-
|
ü Odema
:
ü Kuku
jari :
tidak pucat
ü Varices :
tidak ada
ü Reflek
patella : +/+
6. Genetalia
eksterna
ü Vagina:
varices : tidak ada
Infeksi : tidak ada
Cairan : lochia rubra
ü Kelenjar
bartolini: Odema :
tidak ada
Masa/kista : tidak ada
Cairan : tidak ada
7.
Pengeluaran pervaginam : lochia rubra
8.
Perineum dan anus
ü Luka
episiotomy/jahit : ada luka jahitan
ü Keadaan
luka : baik
ü Tanda
radang : tidak ada
ü Anus : tidak
haemoroid
9.
Pemeriksaan laboratorium
ü Golongan
darah : A Rh (+)
ü Hb : 12,0 g/dl
ü Leucosyt
: 8.300
ü HCT : -
ü Trombosit : 164.000
C. Pengobatan
Obat-obat
yang diberikan:
F Amoxicillin
3 x 500 mg
F Asmef
3 x 1 amp
II.
MERUMUSKAN DIAGNOSA
Tanggal: 18
Januari 2011 Jam: 18.30 WIB
a. Diagnose
Ny. A umur 18 th P1A0 dengan 4 jam
post partum
Dasar
Subyektif : ibu mengatakan bahwa
habis melahirkan 4 jam yang lalu
Dasar
obyektif : palpasi abdomen TFU
2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus kuat, peneluaran pervaginam berupa
lochia rubra ±100 cc.
b. Masalah
Tidak ada
c. Kebutuhan
Tidak ada
III.
MENGANTISIPASI DIAGNOSA
Tidak ada
IV.
MENENTUKAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V.
INTERVENSI
Tanggal: 18
Januari 2011 Jam: 18.30
wib
1. Observasi
KU, TTV, TFU, kontraksi, perdarahan dan kandung kemih setiap 30 menit
2. Beri
tahu ibu hasil pemeriksaan
3. Cukupi
kebutuhan nutrisi dan cairan
4. Beri
tahu ibu tentang perubahan fisiologis masa nifas
5. Anjurkan
ibu cukup istirahat dan latih mobilisasi dini
6. Ajarkan
cara menyusui yang benar
7. Ajarkan
ibu cara merawat tali pusat yang benar
8. Anjurkan
ibu untuk meneruskan terapi amoxicillin dan asmef
VI.
IMPLEMENTASI
Tanggal: 18
Januari 2011 Jam: 18.35 wib
1. Mengobservasi
KU, TTV, TFU, kontraksi, perdarahan dan kandung kemih setiap 30 menit:
KU :
baik kesadaran: composmentis
TTV: TD: 120/90 mmHg S:
36ºC
N
: 84 x/menit R: 26 x/menit
TFU : 2 jari di atas pusat Kontraksi : kuat
Perdarahan : ± 100 cc (lochia
rubra)
Kandung kemih: kosong
2. Memberitahu
hasil pemeriksaan kepada ibu
3. Mencukupi
kebutuhan nutrisi dan cairan dengan memberikan makanan dan minuman kepada ibu
4. Memberitahu
ibu bahwa mules-mules yang dirasakan ibu merupakan hal yang normal. Hal
tersebut merupakan efek dari kontraksi rahim yang kembali ke bentuk semula.
Sehingga tidak perlu dikhawatirkan.
5. Menganjurkan
ibu untuk cukup istirahat dengan tidak
melakukan gerakan yang berlebihan terlebih dahulu
6. Mengajarkan
pada ibu cara menyusui yang benar
7. Mengajarkan
pada ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan mengganti kasa pembungkus tali
pusat 2-3 x sehari
8. Menganjurkan
ibu meneruskan terapi obat amoxicillin dan asmef
VII.
EVALUASI
Tanggal : 18
Januari 2011 jam: 17.00 wib
1. KU,
TTV, TFU, kontraksi, perdarahan dan kandung kemih sudah di observasi setiap 30 menit
2. Hasil
pemeriksaan sudah diberitahukan pada ibu
3. Kebutuhan
nutrisi dan cairan ibu sudah terpenuhi, ibu sudah makan 1 porsi makanan dan
minum segelas teh hangat
4. Ibu
sudah faham bahwa rasa mules-mules yang dia rasakan adalah normal\
5. Ibu
sudah cukup istirahat yaitu dengan tidak banyak melakukan gerakan yang
berlebihan
6. Ibu
sudah tahu bagaimana menyusui yang benar
7. Ibu
sudah mengetahui bagaimana merawat tali pusat yang benar
8. Ibu
bersedia melanjutkan terapi amoxicillin dan asmef.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar